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Kontaktdaten

Karlstraße 102
76137 Karlsruhe

Tel.: 07 21/20 12 62-0
Fax: 07 21/20 12 62-19

Email: info@wlup.de
Service: Anforderung eines KFZ Angebots
Öffentlicher Dienst: nein      ja
Vertragsnummer
(falls vorhanden):
Kundenname /
Versicherungsnehmer*:
Straße/Hausnummer*:
PLZ/Ort*:
E-Mail*:
Fahrzeughalter
(falls abweichend):
Geburtsdatum:
 (TT.MM.JJJJ)
Führerscheindatum: (TT.MM.JJJJ)
Kennzeichen des zu ersetzenden Fahrzeuges: (falls vorhanden)
Schadensfreiheitsklasse: Haftpflicht /Vollkasko
Fahrzeugart:
Fahrzeughersteller oder
Herstellerschlüssel-Nr: (4-stellig)
Fahrzeugtyp oder
Typschlüssel-Nr.: (3-stellig)
KW/PS:
Hubraum ccm:
Erstzulassung: (TT.MM.JJJJ)
KM-Stand:
Beruf:
Jährliche KM-Leistung:
Garage: ja      nein
Wohneigentum:
Kinder unter 14 Jahre im Haushalt? Falls ja, Geburts-
datum des ältesten Kindes unter 14 Jahre:		 ja      nein

(TT.MM.JJJJ)
Fahrer des Fahrzeuges:
Fahrer unter 25 Jahre:
 ja      nein
Falls ja:
männlich   weiblich
Geburtsdatum:
(TT.MM.JJJJ)
Gewünschter Versicherungsumfang: Haftpflicht vorgegeben
Fahrzeugversicherung:
Vollkasko: ja nein
gewünschte Selbstbeteiligung:
Teilkasko: ja nein
gewünschte Selbstbeteiligung:  
Wie sollen wir Ihnen das Angebot zukommen lassen:
per Post
per E-Mail  
per Telefon
 
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